In samenwerking met huisartsorganisaties HONK en HKN, thuiszorgorganisaties Evean en Omring (vertegenwoordigt in INKT ouderenzorg) en stichting Geriant is de transmurale zorgbrug tot stand gekomen. Gezamenlijk dragen wij zorg voor de inzet en uitvoering van deze zorgbrug in de regio’s Noord- Kennemerland en Kop van Noord-Holland. Uit onderzoek blijkt dat de overgang van het ziekenhuis naar huis voor kwetsbare ouderen een risicovolle periode is. De transmurale zorgbrug richt zich op deze overgangsperiode.
De regionaal ontwikkelde transmurale zorgbrug volgt op hoofdlijnen de handleiding Transmurale Zorgbrug van Beter Oud, echter is deze op details aangepast naar lokale wensen.
Doel van de transmurale zorgbrug
Het doel van de transmurale zorgbrug is om bij kwetsbare 75+ers de mate van zelfstandigheid en functiebehoud na ziekenhuisopname te optimaliseren, waarmee ook heropnames worden voorkomen.
Wat houdt de transmurale zorgbrug in
Om het doel van de transmurale zorgbrug te behalen is goede afstemming over de opvolging van zorg en informatieoverdracht noodzakelijk.
De transmurale zorgbrug borgt dit aan de hand van vier pijlers:
- het tijdig inzetten van het nazorgtraject tijdens de opname, zodat de transferverpleegkundige de verpleegkundige ouderenzorg, casemanager of huisarts (indien de praktijk niet is aangesloten bij het ouderenprogramma) kan informeren over het aanstaande ontslag
- telefonisch contact tijdens de opname (de zogenoemde warme overdracht) tussen de afdelingsverpleegkundige en de verpleegkundige ouderenzorg of casemanager van Geriant, om de zorgbehoeften van de patiënt door te spreken
- het versturen van de overdrachten voordat de patiënt met ontslag gaat. De medische en medicatieoverdracht naar de huisarts, medicatieoverdracht naar de eigen apotheek en verpleegkundige ouderenzorg of casemanager en de verpleegkundige overdracht
- het huisbezoek (binnen 48 uur na ontslag) door de verpleegkundige ouderenzorg of casemanager, om een veilige thuiskomst van de patiënt te begeleiden.
Een uitgebreide werkwijze kunt u lezen via deze link.
Vragen
Als u vragen heeft over de transmurale zorgbrug kunt u contact opnemen met Marije van der Terp via m.j.vander.terp@nwz.nl.
Voor vragen over het INKT ouderenzorgprogramma kunt u contact opnemen met Doreen de Jong via ddejong@honk.nu.